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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
場面の説明
ベッドに移ろうと立ち上がったが、ブレーキをかけ忘れていたため、車いすが後方に移動し、転倒しそうになった
解説
かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移乗が常習化している人もいます。たとえ転ばなかったとしてもその行為自体が危険だとの認識をもって、ブレーキかけを習慣化するよう周囲の声かけも大切です。
参考要因
人：ブレーキをかけなくても大丈夫だと思っていた
人：ブレーキをかけ忘れていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが固くなっていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが緩くなっていた
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）107件
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Case:48
ベッド用テーブルに寄りかかり、転倒しそうになる
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Case:151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
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Case:28
ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる
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Case:152
フットサポートに衣服が引っかかり、転倒しそうになる
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Case:329
昇降座椅子を上昇させた際に足が浮いてしまい転落しそうになる
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Case:241
ブレーキを解除してから立ち上がろうとしたため、車体が動き後方に転倒しそうになる
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Case:339
手すりにかけたタオルや服で、滑って転倒しそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:295
スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる
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Case:114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:129
座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる
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Case:81
つり具から転落しそうになる
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Case:249
ベッドフレームに引っかかっていたため支柱が折れ、転倒しそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
