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事例詳細
Case：84
ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる
場面の説明
入浴介助の最中、何度か上げ下ろしするうちにストラップがフックから外れていた
解説
とても危険な事例です。ストラップがフックにかかっていることを確認しながら昇降させることが基本ですが、浴室での利用の場合には、浴槽に降りたときにストラップがゆるみ、フックから外れかかってしまうことがあります。フックにかけたときだけでなく、一度ストラップがゆるむタイミングでも確認しましょう。
参考要因
人：ストラップがフックにかかっていることを確認していなかった
人：最初に一度確認すればその後は外れないと思っていた
環境：このような利用方法の際に、途中でストラップが外れる可能性があることを教えてくれる人が周囲にいなかった
管理：ほかの人が経験したヒヤリハットを利用して危険を予防する取組をしていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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Case:84
ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる
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吸着式の手すりが落下し、転倒しそうになる -
Case:60
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マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
