※の項目は必須項目になります。

《一時保存できないため、あらかじめ入力内容をご確認ください》

１．所属等

２．事故及びヒヤリハット情報（記載可能な範囲で差し支えありません。）

（１）福祉用具・介護テクノロジー等　例）用具種類:杖、歩行器、車いす、ベッド、ポータブルトイレ、見守り支援機器 など

（２）いつ　例）場面:起床時、夜勤中、食事中など　時間帯:22時頃

（３）どこで　例）発生した場所:お風呂、トイレ、ベッド周辺、階段、調理・洗濯、外出先など

（４）かかわった人　注）その他を選択した場合、具体的に記入してください

（５）何をしているとき　注）具体的な行為や作業など

（６）どのようなことが起こった（或いは「どのように感じた」）

（７）どうして（６）のようなことが起きましたか（或いは「起きたと思いますか」）

３．情報に関する問い合わせ

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