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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：35
酸素チューブがベッドの隙間に挟まり、酸素が十分に供給されなくなる
場面の説明
背上げの際、酸素チューブが可動部に挟まったが、介助者はすぐには気がつかなかった
寝室
解説
ベッドには多くの挟み込みやすい箇所があり、背上げや高さ調整などの操作をするときには、酸素チューブが挟み込まれていないか確認することが重要です。また、このようなヒヤリ・ハットを起こさないためには確認しやすい環境も重要ですので、ベッド周りは整理整頓しておきましょう。
参考要因
人：ベッドの可動部に酸素チューブが挟まることを想定していなかった
モノ：使用上の注意を促す表示がなかった
環境：布団などで、酸素チューブの位置がわかりにくかった
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