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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:402

背もたれのカバーがズレ、ポケット部分が背中にあたっていた

場面の説明

車いすの背もたれカバー固定が不十分でズレ、本来は背面にあるポケットが体側に回っていた

Case402画像
利用シーン
主な利用場所
リビング・居間リビング・居間
ダイニング・食堂ダイニング・食堂
介護保険の種目
車いす車いす
分類コード(CCTA95)
122106(後輪駆動式車いす)
介護テクノロジー

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解説

背もたれカバーは一般的に面ファスナーで固定されており、劣化や管理状態で固定力が低下していたものと考えられます。モニタリングの際に利用者が座ったままの状態で確認していたため、面ファスナーの状況に気づかなかったことも考えられますが、そもそも座る人の生活機能と車いすのサイズや機能が適合しておらず適切な座位が維持できていないことの影響も大きいと考えられます。

参考要因

人:股関節が固くずっこけ姿勢で座っていた
人:車いすでの座位姿勢を考慮せずに供給していた
モノ:背もたれカバーの面ファスナーが劣化していた
モノ:乗る人の生活機能に合わない車いすであった
管理:車いすでの座位姿勢の大切さが選定担当者に教育されていなかった

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