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事例詳細

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委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:401

介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた

場面の説明

本来内側に向けて取付けられるはずのキャスターが外側を向いており、介助者が足をぶつけた

Case401画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台特殊寝台
分類コード(CCTA95)
181209(電動ギャッチベッド)
介護テクノロジー
-

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解説

キャスターはオプションとして後付けされたものであり、組み立て担当者が組立説明書を確認せず、先入観で作業してしまったことで誤った位置に取り付けられてしまったと考えられます。また、ベッド側でも、誤った取り付けができない設計や取り付け方向を表示するなどで人のミスを未然に防ぐ配慮がなされているとより安心して選定ができると思われます。

参考要因

人:外に向けて取付けたほうが安定感があるように思え、先入観を持ってしまった
人:組み立ての説明書を確認しなかった
モノ:誤った位置での組み立てができてしまう設計だった
環境:説明書を確認する時間的な余裕がなかった

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