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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
場面の説明
本来内側に向けて取付けられるはずのキャスターが外側を向いており、介助者が足をぶつけた
寝室
解説
キャスターはオプションとして後付けされたものであり、組み立て担当者が組立説明書を確認せず、先入観で作業してしまったことで誤った位置に取り付けられてしまったと考えられます。また、ベッド側でも、誤った取り付けができない設計や取り付け方向を表示するなどで人のミスを未然に防ぐ配慮がなされているとより安心して選定ができると思われます。
参考要因
人：外に向けて取付けたほうが安定感があるように思え、先入観を持ってしまった
人：組み立ての説明書を確認しなかった
モノ：誤った位置での組み立てができてしまう設計だった
環境：説明書を確認する時間的な余裕がなかった
関連する事例（利用シーン）145件
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Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
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Case:322
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Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:46
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる
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ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
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操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる
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Case:157
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Case:129
座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
