Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
場面の説明
本来内側に向けて取付けられるはずのキャスターが外側を向いており、介助者が足をぶつけた
寝室
解説
キャスターはオプションとして後付けされたものであり、組み立て担当者が組立説明書を確認せず、先入観で作業してしまったことで誤った位置に取り付けられてしまったと考えられます。また、ベッド側でも、誤った取り付けができない設計や取り付け方向を表示するなどで人のミスを未然に防ぐ配慮がなされているとより安心して選定ができると思われます。
参考要因
人：外に向けて取付けたほうが安定感があるように思え、先入観を持ってしまった
人：組み立ての説明書を確認しなかった
モノ：誤った位置での組み立てができてしまう設計だった
環境：説明書を確認する時間的な余裕がなかった
関連する事例（利用シーン）145件
-
Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
-
Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
-
Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
-
Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
-
Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
-
Case:302
徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう
-
Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
-
Case:28
ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる
-
Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
-
Case:216
引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる
-
Case:312
ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる
-
Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
-
Case:82
車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる
-
Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
-
Case:358
離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
-
Case:152
フットサポートに衣服が引っかかり、転倒しそうになる
-
Case:106
つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる
-
Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
-
Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
-
Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
