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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
場面の説明
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった
寝室
解説
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて使うオーバーレイタイプとマットレスなしで使うリプレイスタイプがあります。また、ベッド柵もマットレスの厚みに合わせた高いタイプもあり、それらの選定がうまくできていなかったことが原因です。
参考要因
人：危険を予見せず、背上げをしたままにしていた
人：リプレイスタイプのエアマットを重ね使いしないことを知らなかった
モノ：ベッド柵の高さの選定ができていなかった
管理：マットレスやベッド柵の正しい使い方の指導がされていなかった
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