テクノエイド協会

Welcome to association for technical aids' home page プライバシーマーク

Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

厚生労働省ロゴマーク

福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:355

寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる

場面の説明

マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった

Case355画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台特殊寝台
分類コード(CCTA95)
181209(電動ギャッチベッド)
介護テクノロジー
-

このページの
二次元バーコード

ダウンロードしてお使い下さい。

二次元バーコード ダウンロード

解説

マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて使うオーバーレイタイプとマットレスなしで使うリプレイスタイプがあります。また、ベッド柵もマットレスの厚みに合わせた高いタイプもあり、それらの選定がうまくできていなかったことが原因です。

参考要因

人:危険を予見せず、背上げをしたままにしていた
人:リプレイスタイプのエアマットを重ね使いしないことを知らなかった
モノ:ベッド柵の高さの選定ができていなかった
管理:マットレスやベッド柵の正しい使い方の指導がされていなかった

研修教材の印刷

関連する事例(利用シーン)95件

  • Case:201 キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

    Case:201
    キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

    特殊寝台
  • Case:409 床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった

    Case:409
    床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった

    手すり
  • Case:205 床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう

    Case:205
    床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう

    特殊寝台付属品
  • Case:420 腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    Case:420
    腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:45 背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる

    Case:45
    背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:422 脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた

    Case:422
    脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた

    特殊寝台
  • Case:399 介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した

    Case:399
    介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した

    特殊寝台
  • Case:207 膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう

    Case:207
    膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう

    特殊寝台付属品
  • Case:198 杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう

    Case:198
    杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう

  • Case:228 床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる

    Case:228
    床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる

    手すり
  • Case:318 介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう

    Case:318
    介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう

    床ずれ防止用具
  • Case:192 敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる

    Case:192
    敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる

    特殊寝台
  • Case:189 上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

    Case:189
    上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

    特殊寝台
  • Case:190 寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

    Case:190
    寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:254 ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる

    Case:254
    ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる

    認知症徘徊感知機器
  • Case:26 ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる

    Case:26
    ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる

    特殊寝台
  • Case:33 頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる

    Case:33
    頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる

    特殊寝台
  • Case:302 徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう

    Case:302
    徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう

    認知症徘徊感知機器
  • Case:30 マットレスの下(床板のつなぎめ)に指を入れ、ケガをしそうになる

    Case:30
    マットレスの下(床板のつなぎめ)に指を入れ、ケガをしそうになる

    特殊寝台
  • Case:225 ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる

    Case:225
    ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる

    手すり
もっと見る
pagetop