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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
場面の説明
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった
寝室
解説
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて使うオーバーレイタイプとマットレスなしで使うリプレイスタイプがあります。また、ベッド柵もマットレスの厚みに合わせた高いタイプもあり、それらの選定がうまくできていなかったことが原因です。
参考要因
人：危険を予見せず、背上げをしたままにしていた
人：リプレイスタイプのエアマットを重ね使いしないことを知らなかった
モノ：ベッド柵の高さの選定ができていなかった
管理：マットレスやベッド柵の正しい使い方の指導がされていなかった
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
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Case:309
片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:302
徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう
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Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:205
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
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Case:207
膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
