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事例詳細

厚生労働省老健局
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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:355

寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる

場面の説明

マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった

Case355画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台特殊寝台
分類コード(CCTA95)
181209(電動ギャッチベッド)
介護テクノロジー

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解説

マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて使うオーバーレイタイプとマットレスなしで使うリプレイスタイプがあります。また、ベッド柵もマットレスの厚みに合わせた高いタイプもあり、それらの選定がうまくできていなかったことが原因です。

参考要因

人:危険を予見せず、背上げをしたままにしていた
人:リプレイスタイプのエアマットを重ね使いしないことを知らなかった
モノ:ベッド柵の高さの選定ができていなかった
管理:マットレスやベッド柵の正しい使い方の指導がされていなかった

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