テクノエイド協会

Welcome to association for technical aids' home page

Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

厚生労働省ロゴマーク

福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:355

寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる

場面の説明

マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった

Case355画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台特殊寝台
分類コード(CCTA95)
181209(電動ギャッチベッド)
介護テクノロジー

このページの
二次元バーコード

ダウンロードしてお使い下さい。

二次元バーコード ダウンロード

解説

マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて使うオーバーレイタイプとマットレスなしで使うリプレイスタイプがあります。また、ベッド柵もマットレスの厚みに合わせた高いタイプもあり、それらの選定がうまくできていなかったことが原因です。

参考要因

人:危険を予見せず、背上げをしたままにしていた
人:リプレイスタイプのエアマットを重ね使いしないことを知らなかった
モノ:ベッド柵の高さの選定ができていなかった
管理:マットレスやベッド柵の正しい使い方の指導がされていなかった

研修教材の印刷

関連する事例(利用シーン)93件

  • Case:200 座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる

    Case:200
    座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる

    特殊寝台
  • Case:196 操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる

    Case:196
    操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる

    特殊寝台
  • Case:211 エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる

    Case:211
    エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる

    床ずれ防止用具
  • Case:189 上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

    Case:189
    上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

    特殊寝台
  • Case:26 ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる

    Case:26
    ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる

    特殊寝台
  • Case:182 ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる

    Case:182
    ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる

    特殊寝台
  • Case:179 操作を誤りベッドの高さが上がってしまう

    Case:179
    操作を誤りベッドの高さが上がってしまう

    特殊寝台
  • Case:422 脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた

    Case:422
    脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた

    特殊寝台
  • Case:213 介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる

    Case:213
    介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる

    床ずれ防止用具
  • Case:217 電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる

    Case:217
    電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる

    床ずれ防止用具
  • Case:50 ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる

    Case:50
    ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:322 柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる

    Case:322
    柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:30 マットレスの下(床板のつなぎめ)に指を入れ、ケガをしそうになる

    Case:30
    マットレスの下(床板のつなぎめ)に指を入れ、ケガをしそうになる

    特殊寝台
  • Case:209 勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる

    Case:209
    勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:42 背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる

    Case:42
    背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる

    特殊寝台
  • Case:289 転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう

    Case:289
    転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう

    手すり
  • Case:318 介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう

    Case:318
    介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう

    床ずれ防止用具
  • Case:412 入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった

    Case:412
    入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった

     
  • Case:255 電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう

    Case:255
    電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう

    認知症徘徊感知機器
  • Case:294 歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる

    Case:294
    歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる

    歩行器
もっと見る
pagetop