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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
場面の説明
ベッドを上げ過ぎてしまい、座位姿勢が保てなくなって、側方に座位が崩れ転落しそうになる
寝室
解説
介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿勢が安定している状態（または臥位状態）であらかじめ高さ調整を行っておくことを習慣づけましょう。
参考要因
人：利用者の姿勢に注意を払わぬままベッドを高く上げ過ぎた
モノ：端の部分が柔らかめのマットレスを使用していた
環境：座位姿勢を保つための手すりがなかった
関連する事例（利用シーン）154件
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Case:106
つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:295
スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる
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Case:326
フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
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Case:157
誤ってジョイスティックを触ってしまい、転倒しそうになる
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Case:180
フットボード側から転落しそうになる
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Case:399
介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:290
上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
