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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
場面の説明
ベッドを上げ過ぎてしまい、座位姿勢が保てなくなって、側方に座位が崩れ転落しそうになる
寝室
解説
介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿勢が安定している状態（または臥位状態）であらかじめ高さ調整を行っておくことを習慣づけましょう。
参考要因
人：利用者の姿勢に注意を払わぬままベッドを高く上げ過ぎた
モノ：端の部分が柔らかめのマットレスを使用していた
環境：座位姿勢を保つための手すりがなかった
関連する事例（利用シーン）154件
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
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Case:329
昇降座椅子を上昇させた際に足が浮いてしまい転落しそうになる
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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Case:81
つり具から転落しそうになる
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:207
膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:341
暖房でベース部分が熱くなり、足を火傷しそうになる
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Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
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Case:262
腋（わき）付近にしわができたままつり上げ、利用者が痛がる
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Case:399
介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した
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Case:361
昇降リフトが利用者の車いすに接触し、転倒しそうになった -
Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
