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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
場面の説明
ベッドを上げ過ぎてしまい、座位姿勢が保てなくなって、側方に座位が崩れ転落しそうになる
寝室
解説
介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿勢が安定している状態（または臥位状態）であらかじめ高さ調整を行っておくことを習慣づけましょう。
参考要因
人：利用者の姿勢に注意を払わぬままベッドを高く上げ過ぎた
モノ：端の部分が柔らかめのマットレスを使用していた
環境：座位姿勢を保つための手すりがなかった
関連する事例（利用シーン）154件
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
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Case:106
つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる
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Case:85
段差解消機で昇降中に転落しそうになる
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:312
ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる
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Case:260
浴槽縁面と座面との間に高低差ができ、転落しそうになる
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Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
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Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:326
フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる
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Case:327
かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:341
暖房でベース部分が熱くなり、足を火傷しそうになる
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Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
