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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：396
入浴用ストレッチャーの柵のストッパーを忘れ、利用者が転落しそうになる
場面の説明
介護施設で入浴介助ストレッチャーの柵のストッパーと安全ベルトを忘れてその場から離れたところ、利用者がストレッチャーから落下しそうになる。
浴室・脱衣所
解説
入浴用のストレッチャーは、一般のストレッチャーよりも幅の狭いものが多く、転落の危険はより高いといえます。柵のストッパーを忘れ安全ベルト装着を怠ったことは重大な落ち度ですが、その場から離れた点も問題です。介助で必要なタオル等を事前に身近に用意しておくなど、より安全で効率的な介護作業のために物の配置や手順を検討しておくことも大切です。
参考要因
人：少しくらいなら離れても大丈夫だろうと思ってしまった
モノ：ストレッチャーのクッションが固く寝心地が悪かった
モノ：柵のストッパー操作が片手ではできない、面倒な手順のものだった
環境：タオルなどの備品が離れた棚に置いてあった
管理：現場での作業手順を確認検討することがなかった
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