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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：324
リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる
場面の説明
ベッドから車いすにリフトで移乗させようとして、リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが突然外れ、転落しそうになった
寝室
解説
ベッド・車いす間の移乗の際、(1)リフトハンガーのフックにスリングシートのベルトをきちんとひっかけてても、(2)一度つり上げた後に、姿勢の調整等の目的でベッドや車いすにお尻をおろし、ハンガーを必要以上に下げると、(3)ベルトが緩み、ハンガーフックから外れ、(4)外れた状態で不適切な位置に架かったまま再度持ち上げて、少しのきっかけで落下することがあります。
ひとたび起これば、重大事故になりますので、一度下ろした場合には、最初から全て安全確認しましょう。
参考要因
人：ハンガーフックにひっかけたベルトは外れないとの思い込みをした
人：外れた状態であっても利用者を吊り上げることができてしまうということを知らなかった
モノ：このような状況が起きやすいハンガーの形状であった
管理：メーカーやリフト操作教育での使い方の注意喚起が不足していた
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