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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
場面の説明
ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる
寝室
リビング・居間
ダイニング・食堂
解説
重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵（サイドレール）を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。
参考要因
人：ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人：そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理：タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:134
車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる
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Case:47
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Case:82
車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる
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Case:400
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:312
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Case:28
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Case:401
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便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる
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床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:182
ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる
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Case:394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
