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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:9

ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる

場面の説明

ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる

Case9画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
リビング・居間リビング・居間
ダイニング・食堂ダイニング・食堂
介護保険の種目
車いす車いす
分類コード(CCTA95)
122106(後輪駆動式車いす)
介護テクノロジー

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解説

重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵(サイドレール)を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。

参考要因

人:ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人:そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理:タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった

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  • Case:350 移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる

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  • Case:7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる

    Case:7
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  • Case:5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる

    Case:5
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  • Case:211 エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる

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  • Case:10 利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる

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  • Case:55 床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる

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  • Case:88 ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる

    Case:88
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    腰掛便座
  • Case:69 歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる

    Case:69
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    歩行器
  • Case:29 ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる

    Case:29
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  • Case:400 サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる

    Case:400
    サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる

    特殊寝台
  • Case:433 車いすへ移乗する際に、本人の手を柵にぶつけそうになる

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    特殊寝台付属品
  • Case:47 ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる

    Case:47
    ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる

    腰掛便座
  • Case:134 車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる

    Case:134
    車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる

    特殊寝台
  • Case:342 便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる

    Case:342
    便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる

    手すり
  • Case:360 床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる

    Case:360
    床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:201 キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

    Case:201
    キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

    特殊寝台
  • Case:430 足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった

    Case:430
    足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった

    特殊寝台付属品
  • Case:89 ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる

    Case:89
    ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる

    腰掛便座
  • Case:129 座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる

    Case:129
    座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる

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  • Case:431 本人の膝の状態を確認せずにスタンディングリフトを利用し、膝を痛めそうになる

    Case:431
    本人の膝の状態を確認せずにスタンディングリフトを利用し、膝を痛めそうになる

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