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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:9

ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる

場面の説明

ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる

Case9画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
リビング・居間リビング・居間
ダイニング・食堂ダイニング・食堂
介護保険の種目
車いす車いす
分類コード(CCTA95)
122106(後輪駆動式車いす)
介護テクノロジー

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解説

重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵(サイドレール)を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。

参考要因

人:ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人:そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった

管理:タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった

研修教材の印刷

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  • Case:350 移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる

    Case:350
    移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:137 移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる

    Case:137
    移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる

    車いす
  • Case:420 腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    Case:420
    腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:52 スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる

    Case:52
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    特殊寝台付属品
  • Case:202 ついた手がすべってしまい、転落しそうになる

    Case:202
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    特殊寝台
  • Case:82 車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる

    Case:82
    車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:360 床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる

    Case:360
    床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:134 車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる

    Case:134
    車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる

    特殊寝台
  • Case:39 マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる

    Case:39
    マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる

    特殊寝台
  • Case:5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる

    Case:5
    フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる

    車いす
  • Case:208 シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる

    Case:208
    シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:349 スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる

    Case:349
    スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる

    移動用リフト(つり具の部分)
  • Case:400 サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる

    Case:400
    サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる

    特殊寝台
  • Case:297 転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる

    Case:297
    転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる

    車いす
  • Case:7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる

    Case:7
    ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる

    車いす
  • Case:151 肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる

    Case:151
    肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる

    車いす
  • Case:324 リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる

    Case:324
    リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる

    移動用リフト(つり具の部分)
  • Case:84 ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる

    Case:84
    ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる

    移動用リフト(つり具の部分)
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    Case:325
    歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる

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