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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
場面の説明
ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる
寝室
リビング・居間
ダイニング・食堂
解説
重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵（サイドレール）を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。
参考要因
人：ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人：そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理：タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:324
リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる
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Case:69
歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる
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Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:81
つり具から転落しそうになる
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Case:341
暖房でベース部分が熱くなり、足を火傷しそうになる
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
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Case:182
ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる
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Case:349
スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:295
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Case:342
便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる
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Case:114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
