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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
場面の説明
ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる
寝室
リビング・居間
ダイニング・食堂
解説
重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵（サイドレール）を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。
参考要因
人：ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人：そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理：タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった
関連する事例（利用シーン）69件
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つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる
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座面が回転してバランスを崩し、転倒しそうになる
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マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
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Case:9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
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単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
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フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう
