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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
場面の説明
マットレス止めがなく、移乗の際にマットレスが大きくズレた
寝室
解説
横方向のマットレス止めが無いベッドではこのような危険が高まりますので、頻繁に起こるようであればベッドの機種変更を検討すべきでしょう。横方向のマットレス止めがあるにもかかわらずこのようなマットレスのズレが起こる場合では、そもそも無理な介助方法である可能性が高いと思われますので、介助方法の再検討が必要ではないでしょうか。
参考要因
人：勢いをつけた移乗介助に危険が伴うという理解に欠けている
人：マットレス止めが外れかかっていることに気づかなかった
モノ：横方向のマットレス止が付いていない
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