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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
場面の説明
介助者が車いすの肘掛けを跳ね上げた状態で目を離してしまい、利用者の姿勢が崩れて転落しそうになった
寝室
解説
肘掛けを跳ね上げ、まさにこれから移乗しようというタイミングで目を離してしまったことなどに原因がありそうです。この状態で放置された利用者は、介助者がいなくとも移乗を始めてしまったのかもしれません。安全に動作ができない利用者が勝手に動いてしまって事故に至る場合がありますが、動くには何らかの動機があるという視点に立って、安全の確保を考えることが大切です。
参考要因
人：利用者が危険な状態で目を離していた
人：わずかな時間でも座位姿勢を保つことができなかった
管理：危険を予測する教育機会を作っていなかった
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:28
ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる
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Case:83
リフトを使用中、利用者の身体が回転してしまう
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:263
座面が回転してバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:341
暖房でベース部分が熱くなり、足を火傷しそうになる
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Case:84
ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる
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Case:342
便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる
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Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
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Case:349
スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる
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Case:312
ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる
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Case:134
車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる
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Case:105
つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:153
勢いよく座ったことで車体が傾き、ひっくり返りそうになる
