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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
場面の説明
介助者が車いすの肘掛けを跳ね上げた状態で目を離してしまい、利用者の姿勢が崩れて転落しそうになった
寝室
解説
肘掛けを跳ね上げ、まさにこれから移乗しようというタイミングで目を離してしまったことなどに原因がありそうです。この状態で放置された利用者は、介助者がいなくとも移乗を始めてしまったのかもしれません。安全に動作ができない利用者が勝手に動いてしまって事故に至る場合がありますが、動くには何らかの動機があるという視点に立って、安全の確保を考えることが大切です。
参考要因
人：利用者が危険な状態で目を離していた
人：わずかな時間でも座位姿勢を保つことができなかった
管理：危険を予測する教育機会を作っていなかった
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