厚生労働省老健局
委託事業
Case:342
トイレは狭く、借家のため、工事不要の便器固定型の手すりを使用していた。
本人は下肢衰弱で円背。家族が操作する簡易車いすに浅く座っていたため、ぶつかった際に転倒しそうになった。
賃貸住宅等で壁面手すりでなく、福祉用具の設置型手すりを選んだために起こったヒヤリハットです。車いすのキャスターが、手すりの脚部にぶつかり、勢いで前方へ転倒しそうになりました。狭いトイレでは、キャスターがぶつかることも想定して慎重に便器に近づける等の介助アドバイスが必要です。
人:介護者に車いす座位姿勢やトイレ内での介助の仕方を徹底できていなかった
人:利用者に重度な身体機能低下があり、安定した座位を保てなかった
環境:横から便器に接近する空間だった。
環境:手すり脚部と車いすキャスターが接触しやすい環境だった
管理:介護者への介助方法のアドバイスをする必要があった