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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:208

シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる

場面の説明

スライディングシートを使用後、利用者の身体から強引に引き抜こうとしたが、シートごと落としそうになった

Case208画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台付属品特殊寝台付属品
分類コード(CCTA95)
123306(体位変換用シーツ)
介護テクノロジー

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解説

介助場面での事故事例を検証すると、この事例のように「無理やり」とか「思い切り」といった力任せの介助方法が引き金となっている事例が目立ちます。これらは、正しい介助方法を身につけず自己流で行っている人に多くみられ、スライディングシートを引き抜く際にも、下側を回転させるように引き抜くなど正しい方法があります。このような自己流の介助では利用者にケガをさせるのみでなく、介助者本人も腰痛などの危険が高まると言えます。安全な介助を行うには、正しい介助動作、正しい用具の使い方を習得することが大切です。

参考要因

人:面倒くさかったので、手順通りに処理しなかった
環境:正しい取扱い方法を教えてくれる人が周囲にいなかった
管理:用具の正しい利用方法をスタッフに伝える教育機会を設けていなかった

研修教材の印刷

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  • Case:324 リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる

    Case:324
    リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる

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  • Case:83 リフトを使用中、利用者の身体が回転してしまう

    Case:83
    リフトを使用中、利用者の身体が回転してしまう

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:295 スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる

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  • Case:197 寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる

    Case:197
    寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる

    Case:7
    ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる

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  • Case:134 車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる

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  • Case:186 停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる

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  • Case:39 マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる

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  • Case:394 単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった

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  • Case:38 マットレス止めが利用者の腿(もも)にあたり、ケガをしそうになる

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  • Case:392 介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した

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