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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:435

来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった

場面の説明

来客のあった部屋のコールが継続的に反応していたが、誤検知と思い込んで対応しなかったので、ほかの部屋での転倒につながりかねない離床の感知が遅れてしまった

Case435画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
215191(見守り機器)
介護テクノロジー
見守り・コミュ(施設)見守り・コミュ(施設)

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解説

離床センサーやナースコールは、感知解除をしないまま次の感知が起こると、新たな呼び出しに気づけない仕様の機器もあります。そのため、機器の特性を理解した設定や運用ルールの整備が必要です。また離床や転倒の検知では、来訪者の動きを誤検知することもありますが、来訪者の退室を把握できずに「誤検知」と思い込んで対応しなかった事例もあるため、来客時の対応方法を含め、機器特性を理解した運用が重要です。

参考要因

人:機器の特性を理解せず、必ずコールは来るものだと思い込んでいた
モノ:複数の感知を受け取る機能を持たない受信機だった
管理:来客のような誤検知が起こりやすい状況での対応方法が決められていなかった

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