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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：435
来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった
場面の説明
来客のあった部屋のコールが継続的に反応していたが、誤検知と思い込んで対応しなかったので、ほかの部屋での転倒につながりかねない離床の感知が遅れてしまった
寝室
見守り・コミュ（施設）
解説
離床センサーやナースコールは、感知解除をしないまま次の感知が起こると、新たな呼び出しに気づけない仕様の機器もあります。そのため、機器の特性を理解した設定や運用ルールの整備が必要です。また離床や転倒の検知では、来訪者の動きを誤検知することもありますが、来訪者の退室を把握できずに「誤検知」と思い込んで対応しなかった事例もあるため、来客時の対応方法を含め、機器特性を理解した運用が重要です。
参考要因
人：機器の特性を理解せず、必ずコールは来るものだと思い込んでいた
モノ：複数の感知を受け取る機能を持たない受信機だった
管理：来客のような誤検知が起こりやすい状況での対応方法が決められていなかった
関連する事例（利用シーン）95件
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:32
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電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
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寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
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