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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：434
ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる
場面の説明
介助職員に気づかれずにトイレに行こうと、センサーマットを避けて無理な動作で降りようとし、転倒しそうになった
寝室
認知症徘徊感知機器
解説
ベッド足元に置くマット型離床センサーは、利用者が離床を知られることを嫌がり、頭側・足側や反対側から降りようとする場合があり、無理な動作から転倒する事例も見られます。マットの色によっては認知機能の影響で段差のような見え方になり、不安から想定外の動作を誘発することもあるようです。このような状況が頻発する場合は、マットレス下に敷くタイプやカメラ型など、利用者に気づかれにくいセンサーへの変更を検討することが望まれます。
参考要因
人：利用者がセンサーマットを踏むと離床を知られるのが嫌だった。
人：感知されることを嫌がっていることの理解や行動の予測が不十分だった
モノ：センサーである事が一目で分かりやすいものであった
環境：マットが段差のように見える床の色合いだった
管理：センサーがあれば大丈夫と判断し、個別のリスクアセスメントが不足していた
関連する事例（利用シーン）95件
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Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:309
片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
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Case:294
歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる
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Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
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Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
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Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
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