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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：434 NEW
ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる
場面の説明
介助職員に気づかれずにトイレに行こうと、センサーマットを避けて無理な動作で降りようとし、転倒しそうになった
寝室
解説
ベッド足元に置くマット型離床センサーは、利用者が離床を知られることを嫌がり、頭側・足側や反対側から降りようとする場合があり、無理な動作から転倒する事例も見られます。マットの色によっては認知機能の影響で段差のような見え方になり、不安から想定外の動作を誘発することもあるようです。このような状況が頻発する場合は、マットレス下に敷くタイプやカメラ型など、利用者に気づかれにくいセンサーへの変更を検討することが望まれます。
参考要因
人：利用者がセンサーマットを踏むと離床を知られるのが嫌だった。
人：感知されることを嫌がっていることの理解や行動の予測が不十分だった
モノ：センサーである事が一目で分かりやすいものであった
環境：マットが段差のように見える床の色合いだった
管理：センサーがあれば大丈夫と判断し、個別のリスクアセスメントが不足していた
関連する事例（利用シーン）95件
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ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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フットボード側から転落しそうになる
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ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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