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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:434

ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる

場面の説明

介助職員に気づかれずにトイレに行こうと、センサーマットを避けて無理な動作で降りようとし、転倒しそうになった

Case434画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
認知症徘徊感知機器認知症徘徊感知機器
分類コード(CCTA95)
215190(徘徊老人監視システム)
介護テクノロジー
見守り・コミュ(施設)見守り・コミュ(施設)

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解説

ベッド足元に置くマット型離床センサーは、利用者が離床を知られることを嫌がり、頭側・足側や反対側から降りようとする場合があり、無理な動作から転倒する事例も見られます。マットの色によっては認知機能の影響で段差のような見え方になり、不安から想定外の動作を誘発することもあるようです。このような状況が頻発する場合は、マットレス下に敷くタイプやカメラ型など、利用者に気づかれにくいセンサーへの変更を検討することが望まれます。

参考要因

人:利用者がセンサーマットを踏むと離床を知られるのが嫌だった。
人:感知されることを嫌がっていることの理解や行動の予測が不十分だった
モノ:センサーである事が一目で分かりやすいものであった
環境:マットが段差のように見える床の色合いだった
管理:センサーがあれば大丈夫と判断し、個別のリスクアセスメントが不足していた

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