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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
場面の説明
認知機能の低下やせん妄状態のある人等のオムツ交換中、または交換直後、目を離したり、他の作業をしてしまい、本人がベッドから落ちそうになった
寝室
解説
認知機能の低下やせん妄状態のある人等は、予測をできない動作をすることがあり、オムツ交換中、または交換直後はすぐに柵を戻す必要があります。また、本人から離れて作業をする時は、少しの時間であってもベッド柵を戻してから行うように気を付けます。ご家族にも注意喚起が必要です。
参考要因
人：本人が安全に起き上がる認知機能、動作機能が不足していた
人：介護者がうっかり、目を離した又は柵を戻し忘れた
管理：介護者が本人から離れる時は、必ず柵を戻すという指導が不足していた
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