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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
場面の説明
利用者がベッド用グリップをつかんでいることを見落として操作してしまい、利用者の手をひねってしまった
寝室
解説
介助者の不注意から起きる事例です。利用者はベッドの背を上げると身体がすべり落ちそうになる感覚から、ベッドの柵（サイドレール）などにつかまりたくなります。介助者が手の位置を確認することはもちろんですが、身体がズレ落ちないよう膝を上げてから背中を上げるなど、基本的な操作手順を順守することも大切です。
参考要因
人：利用者の状況を確認せずにベッドを操作した
人：身体がズレるため何かにつかまりたかった
管理：このような危険があることを周知する安全のための研修が行われていなかった
関連する事例（利用シーン）104件
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
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Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
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Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
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Case:184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
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Case:229
床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
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杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
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上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:180
フットボード側から転落しそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
