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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
場面の説明
利用者がベッド用グリップをつかんでいることを見落として操作してしまい、利用者の手をひねってしまった
寝室
解説
介助者の不注意から起きる事例です。利用者はベッドの背を上げると身体がすべり落ちそうになる感覚から、ベッドの柵（サイドレール）などにつかまりたくなります。介助者が手の位置を確認することはもちろんですが、身体がズレ落ちないよう膝を上げてから背中を上げるなど、基本的な操作手順を順守することも大切です。
参考要因
人：利用者の状況を確認せずにベッドを操作した
人：身体がズレるため何かにつかまりたかった
管理：このような危険があることを周知する安全のための研修が行われていなかった
関連する事例（利用シーン）104件
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:180
フットボード側から転落しそうになる
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Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:326
フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる
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Case:85
段差解消機で昇降中に転落しそうになる
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Case:290
上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
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Case:215
ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる
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Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:361
昇降リフトが利用者の車いすに接触し、転倒しそうになった -
Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
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Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
