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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
場面の説明
利用者がベッド用グリップをつかんでいることを見落として操作してしまい、利用者の手をひねってしまった
寝室
解説
介助者の不注意から起きる事例です。利用者はベッドの背を上げると身体がすべり落ちそうになる感覚から、ベッドの柵（サイドレール）などにつかまりたくなります。介助者が手の位置を確認することはもちろんですが、身体がズレ落ちないよう膝を上げてから背中を上げるなど、基本的な操作手順を順守することも大切です。
参考要因
人：利用者の状況を確認せずにベッドを操作した
人：身体がズレるため何かにつかまりたかった
管理：このような危険があることを周知する安全のための研修が行われていなかった
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