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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
場面の説明
上下逆さまに寝ていたことに気づかないまま、ベッドの背上げ操作をしたため、利用者の脚が上がってしまった
寝室
解説
この事例は、利用者がそもそも介護用のベッドに上下があることを理解していなかったそうです。ベッドを搬入した際には頭側を確認していたのでしょうが、その後何らかの理由で寝る向きを変えていたのでしょう。そもそも、背上げの機能が必要な人であったのか、疑問を感じる事例です。
参考要因
人：寝る向きを変えたことを伝えていなかった
人：納品時に寝る向きを説明していなかった
人：ベッドの方向を変えるのが面倒だった
人：よそ見をしてベッドを操作した
モノ：上下の判断がしづらいデザインのベッドだった
関連する事例（利用シーン）104件
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Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:309
片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
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浴槽縁面と座面との間に高低差ができ、転落しそうになる
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Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
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ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
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ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる
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クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
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サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
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Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
