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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
場面の説明
上下逆さまに寝ていたことに気づかないまま、ベッドの背上げ操作をしたため、利用者の脚が上がってしまった
寝室
解説
この事例は、利用者がそもそも介護用のベッドに上下があることを理解していなかったそうです。ベッドを搬入した際には頭側を確認していたのでしょうが、その後何らかの理由で寝る向きを変えていたのでしょう。そもそも、背上げの機能が必要な人であったのか、疑問を感じる事例です。
参考要因
人：寝る向きを変えたことを伝えていなかった
人：納品時に寝る向きを説明していなかった
人：ベッドの方向を変えるのが面倒だった
人：よそ見をしてベッドを操作した
モノ：上下の判断がしづらいデザインのベッドだった
関連する事例（利用シーン）104件
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片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:290
上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:377
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:239
床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
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操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
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アームが開いており、転落しそうになる
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寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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昇降リフトが利用者の車いすに接触し、転倒しそうになった -
Case:214
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Case:302
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Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
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Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:229
床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる
