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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:189

上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

場面の説明

上下逆さまに寝ていたことに気づかないまま、ベッドの背上げ操作をしたため、利用者の脚が上がってしまった

Case189画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台特殊寝台
分類コード(CCTA95)
181209(電動ギャッチベッド)
介護テクノロジー

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解説

この事例は、利用者がそもそも介護用のベッドに上下があることを理解していなかったそうです。ベッドを搬入した際には頭側を確認していたのでしょうが、その後何らかの理由で寝る向きを変えていたのでしょう。そもそも、背上げの機能が必要な人であったのか、疑問を感じる事例です。

参考要因

人:寝る向きを変えたことを伝えていなかった
人:納品時に寝る向きを説明していなかった
人:ベッドの方向を変えるのが面倒だった
人:よそ見をしてベッドを操作した
モノ:上下の判断がしづらいデザインのベッドだった

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