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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
場面の説明
上下逆さまに寝ていたことに気づかないまま、ベッドの背上げ操作をしたため、利用者の脚が上がってしまった
寝室
解説
この事例は、利用者がそもそも介護用のベッドに上下があることを理解していなかったそうです。ベッドを搬入した際には頭側を確認していたのでしょうが、その後何らかの理由で寝る向きを変えていたのでしょう。そもそも、背上げの機能が必要な人であったのか、疑問を感じる事例です。
参考要因
人：寝る向きを変えたことを伝えていなかった
人：納品時に寝る向きを説明していなかった
人：ベッドの方向を変えるのが面倒だった
人：よそ見をしてベッドを操作した
モノ：上下の判断がしづらいデザインのベッドだった
関連する事例（利用シーン）104件
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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Case:46
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Case:318
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:321
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Case:255
電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう
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入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:227
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床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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昇降座椅子を上昇させた際に足が浮いてしまい転落しそうになる
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Case:197
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Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
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Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
