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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:399

介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した

場面の説明

介護ベッドの背上げ機構のモーターと背の床板をつなぐ連結ピンが外れ、背上げの際に突然落下してしまう

Case399画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台特殊寝台
分類コード(CCTA95)
181209(電動ギャッチベッド)
介護テクノロジー

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解説

在宅用の介護ベッドは配送を考慮して組立式が採用されており、連結ピンによる接続を行う箇所が多くあります。このケースはこの連結ピンが脱落してしまったことが原因ですが、通常の使用状態では自然に脱落することは考えづらく、組み立てミスの可能性もあります。連結ピンの不具合は利用者には気づきにくい場所でもあり、福祉用具の貸与事業者には組立後の設置状況点検、動作確認等も含めた適切な管理・点検が求められます。

参考要因

人:組立に不慣れにもかかわらず、説明書を読まなかった
モノ:連結ピンが外れかけていても、特に異音等が発生しない構造だった
管理:納品組立後の確認事項やモニタリングの際の点検項目に連結ピンの状態確認が含まれていなかった

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