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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：399
介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した
場面の説明
介護ベッドの背上げ機構のモーターと背の床板をつなぐ連結ピンが外れ、背上げの際に突然落下してしまう
寝室
解説
在宅用の介護ベッドは配送を考慮して組立式が採用されており、連結ピンによる接続を行う箇所が多くあります。このケースはこの連結ピンが脱落してしまったことが原因ですが、通常の使用状態では自然に脱落することは考えづらく、組み立てミスの可能性もあります。連結ピンの不具合は利用者には気づきにくい場所でもあり、福祉用具の貸与事業者には組立後の設置状況点検、動作確認等も含めた適切な管理・点検が求められます。
参考要因
人：組立に不慣れにもかかわらず、説明書を読まなかった
モノ：連結ピンが外れかけていても、特に異音等が発生しない構造だった
管理：納品組立後の確認事項やモニタリングの際の点検項目に連結ピンの状態確認が含まれていなかった
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