厚生労働省老健局
委託事業
Case:37
利用者の指がサイドレール受けの穴に入っているのに気づかず、利用者の体位を変えようとした
まさかと思うような偶然から事故が起きることもあります。この事例も実際に起こっているヒヤリ・ハットです。ベッドの柵(サイドレール)が不要な人であればサイドレール受けを収納しておくなど対応することも可能です。介護場面では先例を把握し、それを安全に活かすことが重要です。
人:利用者の指が穴に入ることを想定していなかった
人:介助する前に、腕や手の位置が安全な場所にあるか確認しなかった
モノ:ちょうど指が入りやすい位置に穴があった