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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
寝室
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
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Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
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Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
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Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
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Case:326
フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる
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Case:347
ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
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Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
