Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
寝室
手すり
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
関連する事例（利用シーン）93件
-
Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
-
Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
-
Case:213
介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる
-
Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
-
Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
-
Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
-
Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
-
Case:399
介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した
-
Case:193
幼児が潜り込んでいたり、ゴミ箱があることに気づかず、挟み込みそうになる
-
Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
-
Case:377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
-
Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
-
Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
-
Case:192
敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる
-
Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
-
Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
-
Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
-
Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
-
Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
-
Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
