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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
寝室
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
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Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
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Case:399
介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した
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Case:326
フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる
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Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
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Case:309
片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:192
敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる
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Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:212
ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる
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Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
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Case:409
床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
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Case:377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:254
ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる
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Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
