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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：207
膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう
場面の説明
不意に膝がベッド用グリップとマットレスの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
寝室
解説
認知機能に問題がない、自力で寝返りから起き上がりができる人の事例と報告されています。この製品には、このような事例を防ぐためのカバーが用意されていましたが、その必要性に気が付かなかったことが大きな要因と言えそうです。安全を確保するためのカバーなどのオプション品がある場合には、利用する人の体格や動作などを確認し、必要性を検討しておくべきでしょう。
参考要因
人：膝が入り込むことを想定していなかった
モノ：膝が入り込む隙間があった
関連する事例（利用シーン）126件
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Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
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Case:134
車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる
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Case:251
暗くて足元がよく見えず、ベースでつまづきそうになった。
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Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
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Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
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Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
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Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:53
冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:132
片側のフットサポートに足をのせて立ち上がり、車いすが傾いて転倒しそうになる
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:215
ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる
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Case:392
介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった
