Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった
場面の説明
心拍や呼吸を読み取るセンサーを利用している入居者が臥床しているのに離床と表示されたが、重大なことと認識せずに対応しなかった
寝室
見守り・コミュ（施設）
解説
心拍や呼吸を読み取るセンサーでは、それらが読み取れない状態を離床と判断し表示するケースがあります。入床しているにもかかわらず離床と表示されている場合は心拍や呼吸が停止している状態を示し、亡くなっていることも考えられ、入室してベッドサイドで状態を確認すべきです。見守りセンサーの利用では、機器の特性を理解し状態に応じて訪室での確認を必須にするなどマニュアル化しておくことも重要です。
参考要因
人：部屋の入り口から入床していることが見えたので離床の表示が誤りだと思い込んでしまった
人：昨日まで元気だったので急変するとは思わなかった
モノ：離床の通知を主目的に設計された機器ではなかった
管理：実質的な離床センサーとして活用しており、心拍や呼吸の状態ごとの対応ルールを決めていなかった
関連する事例（利用シーン）101件
-
Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
-
Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
-
Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
-
Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
-
Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
-
Case:312
ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる
-
Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
-
Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
-
Case:91
ポータブルトイレの便蓋がわれ、ケガをしそうになる
-
Case:414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
-
Case:207
膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう
-
Case:309
片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
-
Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
-
Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
-
Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
-
Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
-
Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
-
Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
-
Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
-
Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう
Copyright 2000-2013 Association for Technical Aids, Inc. All rights reserved.
