Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：414 NEW
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
場面の説明
利用者の小指に火傷のような症状があり、要因を調べたところエアマットのモーターとの接触が疑われた。エアマットは旧式でモーターは40度近い温度だった
寝室
解説
エアマットのモーター部に限らず皮膚への部分的な接触は血流を阻害し、褥そうを発生させる危険要因となります。このケースではエアマットのモーター部がフットボード内側に置かれ接触しやすい位置であったこと、温度上昇も認められ低温火傷の可能性など皮膚に危険を及ぼす要因が複数存在したことがわかります。要因の特定が難しい場合でも複数の要因を予測して対応することは大切です。
参考要因
モノ：旧式のモーターでフットボードの内側に架けたり、マットレス上に置くことができる形状であった
モノ：フックが破損して外側に架けることが出来なかった
環境：部屋が狭くエアマットのモーターを外側に架ける十分なスペースがなかった
管理：体位交換の際などに、足先等がどこかに接触していないかを確認することが徹底されていなかった
関連する事例（利用シーン）93件
-
Case:294
歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる
-
Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
-
Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
-
Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
-
Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
-
Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
-
Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
-
Case:399
介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した
-
Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
-
Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
-
Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
-
Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
-
Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
-
Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
-
Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
-
Case:53
冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
-
Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
-
Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
-
Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
