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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
場面の説明
利用者の小指に火傷のような症状があり、要因を調べたところエアマットのモーターとの接触が疑われた。エアマットは旧式でモーターは40度近い温度だった
寝室
解説
エアマットのモーター部に限らず皮膚への部分的な接触は血流を阻害し、褥そうを発生させる危険要因となります。このケースではエアマットのモーター部がフットボード内側に置かれ接触しやすい位置であったこと、温度上昇も認められ低温火傷の可能性など皮膚に危険を及ぼす要因が複数存在したことがわかります。要因の特定が難しい場合でも複数の要因を予測して対応することは大切です。
参考要因
モノ：旧式のモーターでフットボードの内側に架けたり、マットレス上に置くことができる形状であった
モノ：フックが破損して外側に架けることが出来なかった
環境：部屋が狭くエアマットのモーターを外側に架ける十分なスペースがなかった
管理：体位交換の際などに、足先等がどこかに接触していないかを確認することが徹底されていなかった
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