Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
場面の説明
利用者の小指に火傷のような症状があり、要因を調べたところエアマットのモーターとの接触が疑われた。エアマットは旧式でモーターは40度近い温度だった
寝室
解説
エアマットのモーター部に限らず皮膚への部分的な接触は血流を阻害し、褥そうを発生させる危険要因となります。このケースではエアマットのモーター部がフットボード内側に置かれ接触しやすい位置であったこと、温度上昇も認められ低温火傷の可能性など皮膚に危険を及ぼす要因が複数存在したことがわかります。要因の特定が難しい場合でも複数の要因を予測して対応することは大切です。
参考要因
モノ：旧式のモーターでフットボードの内側に架けたり、マットレス上に置くことができる形状であった
モノ：フックが破損して外側に架けることが出来なかった
環境：部屋が狭くエアマットのモーターを外側に架ける十分なスペースがなかった
管理：体位交換の際などに、足先等がどこかに接触していないかを確認することが徹底されていなかった
関連する事例（利用シーン）93件
-
Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
-
Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
-
Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
-
Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
-
Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
-
Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
-
Case:392
介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した
-
Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
-
Case:289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
-
Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
-
Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
-
Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
-
Case:239
床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる
-
Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
-
Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
-
Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
-
Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
-
Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
-
Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
-
Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
