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事例詳細

厚生労働省老健局
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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:415

シャワーのあと車いすに移乗する際にフットサポートが接触してしまう

場面の説明

シャワー後の移乗で、本人に立位になってもらいシャワーキャリーと車いすを入れ替えようとした際、フットサポートが脚に接触、怪我をさせそうになる

Case415画像
利用シーン
主な利用場所
浴室・脱衣所浴室・脱衣所
介護保険の種目
入浴補助用具入浴補助用具
分類コード(CCTA95)
093303(入浴用チェア)122103(介助用車いす)
介護テクノロジー

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解説

シャワーキャリーと車いすの入れ替えで利用者の脚にフットプレートを接触させてしまうケースの多くに、本人の立位が不安定で急いで入れ替えようとした、または介助者が利用者を支えながら片手だけで車いすを操作していた、という反省が聞かれます。いずれの場面でも「立位不安定」や「片手操作」という状態があること自体であらかじめ危険が予知され、そもそもの移乗方法自体が適切ではなかったと判断されます。

参考要因

人:このくらいの介助は一人で行うものと思っていた
人:限られた時間内で終了させようと焦っていた
環境:浴室が狭く2名介助ができなかった
環境:介助の速さが評価される職場の雰囲気があった
環境:移乗支援の用具が用意されていなかった
管理:立位が不安定になってきていることに対して日常の介助方法の見直しを行っていなかった

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