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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：416 NEW
機械式浴槽が上昇した際に、反対側で洗身していた利用者の脚を挟んでしまった
場面の説明
昇降式の機械浴槽で、両側にストレッチャーを接続して２名同時に介助を行っていたところ、片方の入浴で浴槽を上昇させた際、反対側の利用者の脚を挟み込んでしまった
浴室・脱衣所
解説
機械浴槽の左右にストレッチャーを接続して２名の利用者を同時に入浴介助する場合、各々の介助者が反対側の利用者の姿勢などに注意を払う必要があることからより慎重な安全確認を求められます。浴槽から離れた箇所で洗身し、湯につかる時に浴槽に接続するなど手順を見直すことで安全性を高めることが出来ます。また、ストレッチャーから足が出ていたこと自体が安全ではないという認識も必要です。
参考要因
人：機械浴槽の左右で同時に洗身介助を行うことで時間的な効率を高めようとしていた
環境：浴槽から離れた場所で洗身するスペースが無かった
管理：現場でどのような入浴手順を行っているか管理者が把握していなかった
管理：２名同時の入浴手順に対しての危険予測が出来ていなかった
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