厚生労働省老健局
委託事業
Case:270
入浴用いすの脚が1箇所だけ長さが違っていたため、腰掛けた途端に傾いて転倒しそうになった
介助者が脚の長さを調整する際に、1本だけ短く調整してしまったことや、調節機構の経年劣化や水垢などの汚れでしっかりと固定されない状態で座ってしまったこと等が原因として考えられます。調整後の確認が大切なことはもちろんですが、長期間使用している製品では、定期的な点検や清掃を行い、使用に耐えない劣化がある場合には買い替えることも必要です。
人:あわてていて調節後の確認をしていなかった
モノ:長さの調節の際、目安となるようなメモリが付いていなかった
モノ:調節機構に水垢汚れがあり、しっかりと固定できない状態であった
管理:脚の調節機構を点検確認していなかった