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Information on accidents and near-misses of welfare equipment
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：264
肘掛けを跳ね上げた方へ転落しそうになる
場面の説明
移乗するためシャワーキャリーの肘掛けを跳ね上げたが、別用のため目を離してしまい、利用者の座位姿勢が崩れて転落しそうになった
浴室・脱衣所
解説
座位バランスの取れない人にとって、たとえ一瞬でも肘掛けの無い状態ではこのような転落の危険性はあります。特に片麻痺の障害を持つ人の麻痺側への転倒、転落にはより注意が必要です。この事例の当事者であった介助者は、「一瞬であれば大丈夫であろうという油断があった」と反省の弁を書いています。同じような事故が起きないようこの反省を共有したいものです。
参考要因
人：移乗する際の手順を誤った
人：危険な状態で利用者から目を離してしまった
管理：安全な介助手順を話し合っていなかった
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