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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:264

肘掛けを跳ね上げた方へ転落しそうになる

場面の説明

移乗するためシャワーキャリーの肘掛けを跳ね上げたが、別用のため目を離してしまい、利用者の座位姿勢が崩れて転落しそうになった

Case264画像
利用シーン
主な利用場所
浴室・脱衣所浴室・脱衣所
介護保険の種目
入浴補助用具入浴補助用具
分類コード(CCTA95)
093303(入浴用チェア)
介護テクノロジー

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解説

座位バランスの取れない人にとって、たとえ一瞬でも肘掛けの無い状態ではこのような転落の危険性はあります。特に片麻痺の障害を持つ人の麻痺側への転倒、転落にはより注意が必要です。この事例の当事者であった介助者は、「一瞬であれば大丈夫であろうという油断があった」と反省の弁を書いています。同じような事故が起きないようこの反省を共有したいものです。

参考要因

人:移乗する際の手順を誤った
人:危険な状態で利用者から目を離してしまった

管理:安全な介助手順を話し合っていなかった

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