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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
場面の説明
ベッドを高くしたまま、利用者から目を離し、利用者が落ちそうになった
寝室
解説
介助者の不注意が大きな要因であると言わざるをえません。介助者の腰痛予防などの目的でベッドの高さを上げることは大切ですが、たとえわずかな時間でも目を離す際には、安全な高さにしましょう。また、おむつ交換や更衣の介助の際には万全に準備をして、途中でベッドから離れることが無いよう注意しましょう。
参考要因
人：ベッドの高さを定位置に戻し忘れた
人：危険な状態で利用者から目を離してしまった
環境：安全な操作方法、介助手順を教えてくれる人が周囲にいなかった
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