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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
場面の説明
ベッドの柵（サイドレール）を設置していなかったため、壁とベッドの隙間に落ちてしまった
寝室
解説
狭い部屋ではベッドが壁際に置かれていることは良くあります。「壁際だから柵は不要」と考えてしまったことがこのヒヤリ・ハットの原因となってしまいました。壁際に置いたベッドでも、少しずつズレたり、布団のための隙間を設けたりします。壁との間には身体がはまってしまう隙間ができやすいので、壁際でもベッドの柵（サイドレール）は利用するようにしましょう。
参考要因
人：寝相が悪かった
人：転落防止対策を怠った
環境：ベッドと壁に利用者が墜落する隙間があった
関連する事例（利用シーン）99件
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:180
フットボード側から転落しそうになる
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
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Case:212
ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:254
ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:207
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Case:401
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ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる
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床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
