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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：180
フットボード側から転落しそうになる
場面の説明
フットボードが高さが低かったため、ベッドから転落しそうになった
寝室
解説
事故は、往々にして「まさか」という状況で発生します。この事例ではなぜ足側に頭が向いたのか、さらになぜ落ちそうになっていたのか、その原因ははっきりしません。使用していたベッドは、ヘッドボードやベッドの柵（サイドレール）と比べてフットボードが低いタイプだったので、利用者がいざりながらフットボード側からベッドを降りようとしたのかもしれません。事故を防ぐ環境づくりには、心理的な要素の検討が必要な場合もあります。
参考要因
人：寝相が悪かった
人：認知症の症状があった
人：転落する危険があることを予知していなかった
モノ：ボードが簡単に乗り越えられる高さだった
関連する事例（利用シーン）99件
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:43
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
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Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
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Case:377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
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ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
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冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
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ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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ポータブルトイレの中蓋を取ろうとして、転倒しそうになる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
