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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
場面の説明
食事後も背あげ姿勢のまま放置してしまい、エアマットが底づきして臀部に痛みが生じた
寝室
解説
エアマットを使っていさえすれば床ずれの危険はない、という安易な考えが、介助者の中にあったのではないでしょうか。エアマット上であっても、背を上げる姿勢では臀部に重さが集中し、危険な圧がかかってしまいます。３０度以上の背上げにはリスクが伴うことを理解し、圧設定の切り替えや時間の管理など、床ずれを起こさない配慮が必要です。
参考要因
人：背下げを忘れていた
モノ：特定の箇所に圧力が集中するとマットが大きく沈み込む構造だった
環境：呼出ブザーなどがなく、助けを呼ぶ手段がなかった
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
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Case:392
介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:212
ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
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Case:302
徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
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Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:255
電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう
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Case:294
歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる
