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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：213
介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる
場面の説明
不意に介助者の手がポンプに触れて電源が落ちてしまったが、介助者がそれに気づかなかったため、空気が流れなくなってしまった
寝室
解説
この事例は、介助者が掃除中、無意識のうちにスイッチに手を触れてしまったことが原因でした。気づくのが遅れれば、床ずれを悪化させるなどの大きな事故につながる恐れがありますので、簡単には電源が切れない誤操作防止機能を設けている製品もあります。製品を交換しないまでも、ポンプの設置位置など対策を検討すべきでしょう。
参考要因
人：誤操作防止のロック機能を使用しなかった
モノ：誤操作防止のロック機能がついていなかった
環境：人の手に簡単に触れてしまう場所にポンプがあった
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