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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:213

介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる

場面の説明

不意に介助者の手がポンプに触れて電源が落ちてしまったが、介助者がそれに気づかなかったため、空気が流れなくなってしまった

Case213画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
床ずれ防止用具床ずれ防止用具
分類コード(CCTA95)
033309(特殊な褥瘡予防装置)
介護テクノロジー

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解説

この事例は、介助者が掃除中、無意識のうちにスイッチに手を触れてしまったことが原因でした。気づくのが遅れれば、床ずれを悪化させるなどの大きな事故につながる恐れがありますので、簡単には電源が切れない誤操作防止機能を設けている製品もあります。製品を交換しないまでも、ポンプの設置位置など対策を検討すべきでしょう。

参考要因

人:誤操作防止のロック機能を使用しなかった
モノ:誤操作防止のロック機能がついていなかった
環境:人の手に簡単に触れてしまう場所にポンプがあった

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