Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
場面の説明
車いすからベッドに移乗しようとしたところ、特殊寝台の脚部が外れベースフレームが落下、利用者の足先が挟まれた
寝室
解説
主に在宅で使用される特殊寝台では、脚部品の固定にプッシュリベットという繰り返し着脱できる樹脂部品が採用されている機種が多くあります。この事例はプッシュリベットの外れた状態で使用していたことが原因であり、その要因として組立時のミスや、繰り返し使用での劣化などから固定力が不十分になっていたことも考えられます。確実な組立作業はもちろんですが、劣化した際には消耗品という意識で交換することも考慮しましょう。
参考要因
人：プッシュリベットが外れることを想定していなかった
モノ：繰り返しの使用で変形すると固定力が落ちる構造であった
管理：組立に十分な時間が確保されていなかった
管理：組立後のチェック項目に部品の変形や劣化の項目がなかった
管理：プッシュリベットを消耗品として扱っていなかった
関連する事例（利用シーン）151件
-
Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
-
Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
-
Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
-
Case:180
フットボード側から転落しそうになる
-
Case:289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
-
Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
-
Case:9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
-
Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
-
Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
-
Case:53
冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
-
Case:129
座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる
-
Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
-
Case:186
停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる
-
Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
-
Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
-
Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
-
Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
-
Case:143
手押しハンドルに服が引っかかり、転倒しそうになる
-
Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
-
Case:430
足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった
Copyright 2000-2013 Association for Technical Aids, Inc. All rights reserved.
