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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：432
就寝の介助で、端座位から臥位にする際、本人が柵につかまっていることに気づかず手首をひねりそうになる
場面の説明
端座位から臥位への介助をする際、本人がベッド柵に手を伸ばし握っていたことに気づかずに身体を倒したので手首をひねってしまいそうになる
寝室
解説
本人は不安定な姿勢や動作から無意識に手すりを握ることがありますが、握っている状態に気づかずに臥位への介助を行うと手首をひねるなど怪我につながる危険があります。本人の自立動作でも、握る場所によって関節に負担がかかります。必要に応じて、移乗前に利用者の手の位置を胸の前に整えるなど、関節の過伸展や巻き込みによる圧迫を防ぎましょう。力まかせや急な動作を避けることも重要です。心身機能の変化に合わせ、移乗方法を定期的に見直すことも必要です。
参考要因
人：本人がベッド柵を握ってしまう事を想定していなかった
人：勢いをつけた介助になっており、ゆっくりとした動作ができなかった
人：認知機能に低下があり、危険を介助者に知らせることができなかった
管理：これから何をするのかの声掛けが周知徹底できていなかった
管理：移乗の方法が現場まかせになっていた
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