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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
場面の説明
手持ち無沙汰でベッドの柵（サイドレール）を触っているうちに抜けてしまい、バランスを崩して転落しそうになった
寝室
解説
ベッドの柵（サイドレール）は横方向へは固定されているものの、縦方向は固定されていないので、引き抜けば簡単に外れてしまいます。この事例では、認知症のある利用者がベッドの柵（サイドレール）を引き抜いてしまった拍子に後ろに倒れ、ベッドから転落してしまったそうです。幸い大事には至らなかったとのことですが、担当の事業者はベッドの柵（サイドレール）を固定する必要性を感じたとのことです。
参考要因
人：ベッドの柵（サイドレール）が簡単に外れることを知らなかった
人：認知症状があった
モノ：ベッドの柵（サイドレール）が一般的には固定されていない
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:206
アームが開いており、転落しそうになる
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Case:254
ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:213
介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる
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Case:216
引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:229
床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
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Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
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Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
