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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
場面の説明
手持ち無沙汰でベッドの柵（サイドレール）を触っているうちに抜けてしまい、バランスを崩して転落しそうになった
寝室
解説
ベッドの柵（サイドレール）は横方向へは固定されているものの、縦方向は固定されていないので、引き抜けば簡単に外れてしまいます。この事例では、認知症のある利用者がベッドの柵（サイドレール）を引き抜いてしまった拍子に後ろに倒れ、ベッドから転落してしまったそうです。幸い大事には至らなかったとのことですが、担当の事業者はベッドの柵（サイドレール）を固定する必要性を感じたとのことです。
参考要因
人：ベッドの柵（サイドレール）が簡単に外れることを知らなかった
人：認知症状があった
モノ：ベッドの柵（サイドレール）が一般的には固定されていない
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:206
アームが開いており、転落しそうになる
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:205
床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:215
ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる
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Case:294
歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:309
片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
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Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
