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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:184

電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう

場面の説明

手元スイッチを受話器と勘違いしており、操作ボタンを押しているうちにベッドの高さが上がってしまった

Case184画像
利用シーン
主な利用場所
寝室寝室
介護保険の種目
特殊寝台特殊寝台
分類コード(CCTA95)
181209(電動ギャッチベッド)
介護テクノロジー

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解説

事故にならなければ、ひやりとしなければ見過ごしてしまうようなことでも、実は「ひとつ間違えば…」という危険な場面はたくさんあります。この事例も、手元スイッチのコードが体に巻きつく、最大高さのベッドから降りようとするなど「ひとつ間違えば…」の場面を想像すると、単なる笑い話では済まされない危険を感じます。

参考要因

人:手元スイッチを受話器と勘違いしていた
人:利用者が触れる位置に手元スイッチを置いていた
人:認知症状があった
モノ:手元スイッチに誤操作防止のためのロック機構がなかった

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