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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
場面の説明
手元スイッチを受話器と勘違いしており、操作ボタンを押しているうちにベッドの高さが上がってしまった
寝室
解説
事故にならなければ、ひやりとしなければ見過ごしてしまうようなことでも、実は「ひとつ間違えば…」という危険な場面はたくさんあります。この事例も、手元スイッチのコードが体に巻きつく、最大高さのベッドから降りようとするなど「ひとつ間違えば…」の場面を想像すると、単なる笑い話では済まされない危険を感じます。
参考要因
人：手元スイッチを受話器を勘違いしていた
人：利用者が触れる位置に手元スイッチを置いていた
人：認知症状があった
モノ：手元スイッチに誤操作防止のためのロック機構がなかった
関連する事例（利用シーン）35件
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Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
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Case:291
ボールが挟まれていることに気づかず、テーブル面が傾いて転落しそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:354
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Case:260
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Case:24
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Case:187
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
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入浴中にバッテリーが切れて、浴槽から出られなくなる
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杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:189
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Case:338
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:293
傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる -
Case:184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
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Case:186
停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
