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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
場面の説明
手元スイッチを受話器と勘違いしており、操作ボタンを押しているうちにベッドの高さが上がってしまった
寝室
解説
事故にならなければ、ひやりとしなければ見過ごしてしまうようなことでも、実は「ひとつ間違えば…」という危険な場面はたくさんあります。この事例も、手元スイッチのコードが体に巻きつく、最大高さのベッドから降りようとするなど「ひとつ間違えば…」の場面を想像すると、単なる笑い話では済まされない危険を感じます。
参考要因
人：手元スイッチを受話器を勘違いしていた
人：利用者が触れる位置に手元スイッチを置いていた
人：認知症状があった
モノ：手元スイッチに誤操作防止のためのロック機構がなかった
関連する事例（利用シーン）35件
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
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Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
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Case:184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
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Case:290
上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
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Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:85
段差解消機で昇降中に転落しそうになる
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:293
傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる -
Case:309
片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる
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Case:193
幼児が潜り込んでいたり、ゴミ箱があることに気づかず、挟み込みそうになる
