厚生労働省老健局
委託事業
Case:268
座部を台車部に降ろした際、固定するためのロックをかけ忘れていたため、座部が後方へ倒れそうになった
座部が台車部から分離する入浴用リフト用のシャワーキャリーでは、ロックのかけ忘れにより座部だけが転倒する危険があります。正しい操作手順では、座部はリフトによって吊り上げられておりバランスを崩すことはありませんので、介助者はその特性をよく理解して操作手順を守ることが大切です。安全な操作手順を理解していない人が見よう見まねで操作にあたることがないよう、しっかりとした管理も求められます。
人:正しい操作手順を理解していなかった
人:あわてていて操作手順を間違えた
人:短時間ならロックをかけていなくても大丈夫だと思った
モノ:このような危険に対し注意喚起をする表示がなかった
管理:操作者が入れ替わった際に、注意点を申し送る体勢ができていなかった
※A4サイズで収まるPDFファイルが作成されます。