厚生労働省老健局
委託事業
Case:188
ベッドに腰掛けて電話をしていたが、ベッド用グリップにかけていた手元スイッチの操作ボタンを肘で押していることに気づかなった
「まさか」という偶然が引き起こすヒヤリ・ハットは多くあります。この事例では、手すりに寄りかかった際に、肘で手元スイッチの操作ボタンを押し、脚側が上がってきてしまったそうです。利用者にとっては不意の動きですから、すぐには対処できず、バランスを崩して転落しそうになったのでしょう。手元スイッチの格納場所に問題があったのかもしれません。
人:手元スイッチを肘で押していることに気がつかなかった
モノ:手元スイッチに誤操作防止のためのロック機構がなかった
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