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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
場面の説明
上下逆さまに寝ていたことに気づかないまま、ベッドの背上げ操作をしたため、利用者の脚が上がってしまった
解説
この事例は、利用者がそもそも介護用のベッドに上下があることを理解していなかったそうです。ベッドを搬入した際には頭側を確認していたのでしょうが、その後何らかの理由で寝る向きを変えていたのでしょう。そもそも、背上げの機能が必要な人であったのか、疑問を感じる事例です。
参考要因
人：寝る向きを変えたことを伝えていなかった
人：納品時に寝る向きを説明していなかった
人：ベッドの方向を変えるのが面倒だった
人：よそ見をしてベッドを操作した
モノ：上下の判断がしづらいデザインのベッドだった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）104件
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Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:254
ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる
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Case:207
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:321
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Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:206
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Case:186
停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる
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Case:205
床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
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Case:229
床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる
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Case:347
ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる
