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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
場面の説明
上下逆さまに寝ていたことに気づかないまま、ベッドの背上げ操作をしたため、利用者の脚が上がってしまった
解説
この事例は、利用者がそもそも介護用のベッドに上下があることを理解していなかったそうです。ベッドを搬入した際には頭側を確認していたのでしょうが、その後何らかの理由で寝る向きを変えていたのでしょう。そもそも、背上げの機能が必要な人であったのか、疑問を感じる事例です。
参考要因
人：寝る向きを変えたことを伝えていなかった
人：納品時に寝る向きを説明していなかった
人：ベッドの方向を変えるのが面倒だった
人：よそ見をしてベッドを操作した
モノ：上下の判断がしづらいデザインのベッドだった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）104件
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:409
床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:206
アームが開いており、転落しそうになる
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Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
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Case:192
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Case:210
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:34
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Case:46
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:213
介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる
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Case:260
浴槽縁面と座面との間に高低差ができ、転落しそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
