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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:208

シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる

場面の説明

スライディングシートを使用後、利用者の身体から強引に引き抜こうとしたが、シートごと落としそうになった

Case208:シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
123306(体位変換用シーツ)
介護テクノロジー

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解説

介助場面での事故事例を検証すると、この事例のように「無理やり」とか「思い切り」といった力任せの介助方法が引き金となっている事例が目立ちます。これらは、正しい介助方法を身につけず自己流で行っている人に多くみられ、スライディングシートを引き抜く際にも、下側を回転させるように引き抜くなど正しい方法があります。このような自己流の介助では利用者にケガをさせるのみでなく、介助者本人も腰痛などの危険が高まると言えます。安全な介助を行うには、正しい介助動作、正しい用具の使い方を習得することが大切です。

参考要因

人:面倒くさかったので、手順通りに処理しなかった
環境:正しい取扱い方法を教えてくれる人が周囲にいなかった
管理:用具の正しい利用方法をスタッフに伝える教育機会を設けていなかった

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  • Case:435 来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった

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  • Case:151 肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる

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  • Case:198 杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう

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    敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる

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  • Case:263 座面が回転してバランスを崩し、転倒しそうになる

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