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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:207

膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう

場面の説明

不意に膝がベッド用グリップとマットレスの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった

Case207:膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
181227(ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり)
介護テクノロジー

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解説

認知機能に問題がない、自力で寝返りから起き上がりができる人の事例と報告されています。この製品には、このような事例を防ぐためのカバーが用意されていましたが、その必要性に気が付かなかったことが大きな要因と言えそうです。安全を確保するためのカバーなどのオプション品がある場合には、利用する人の体格や動作などを確認し、必要性を検討しておくべきでしょう。

参考要因

人:膝が入り込むことを想定していなかった
モノ:膝が入り込む隙間があった

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  • Case:51 ベッド用グリップのストッパー(開閉レバー)に指を挟み、ケガをしそうになる

    Case:51
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  • Case:254 ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる

    Case:254
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  • Case:322 柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる

    Case:322
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  • Case:27 足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる

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  • Case:239 床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる

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  • Case:69 歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる

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  • Case:60 歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる

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  • Case:215 ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる

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  • Case:434 ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる

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  • Case:435 来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった

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  • Case:422 脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた

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  • Case:33 頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる

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  • Case:26 ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる

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  • Case:399 介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した

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  • Case:44 ベッドの柵(サイドレール)に臀部をぶつけ、転倒しそうになる

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  • Case:318 介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう

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