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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
場面の説明
ベッドを高くしたまま、利用者から目を離し、利用者が落ちそうになった
解説
介助者の不注意が大きな要因であると言わざるをえません。介助者の腰痛予防などの目的でベッドの高さを上げることは大切ですが、たとえわずかな時間でも目を離す際には、安全な高さにしましょう。また、おむつ交換や更衣の介助の際には万全に準備をして、途中でベッドから離れることが無いよう注意しましょう。
参考要因
人：ベッドの高さを定位置に戻し忘れた
人：危険な状態で利用者から目を離してしまった
環境：安全な操作方法、介助手順を教えてくれる人が周囲にいなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）126件
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:2
フットサポートを踏んだ状態で立ち上がり、車いすごと転倒しそうになる
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Case:215
ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる
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Case:132
片側のフットサポートに足をのせて立ち上がり、車いすが傾いて転倒しそうになる
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Case:55
床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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Case:186
停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:192
敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる
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Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
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Case:183
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Case:121
酸素ボンベの重みでひっくり返りそうになる
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Case:32
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
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Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
