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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
場面の説明
利用者がベッド用グリップをつかんでいることを見落として操作してしまい、利用者の手をひねってしまった
解説
介助者の不注意から起きる事例です。利用者はベッドの背を上げると身体がすべり落ちそうになる感覚から、ベッドの柵（サイドレール）などにつかまりたくなります。介助者が手の位置を確認することはもちろんですが、身体がズレ落ちないよう膝を上げてから背中を上げるなど、基本的な操作手順を順守することも大切です。
参考要因
人：利用者の状況を確認せずにベッドを操作した
人：身体がズレるため何かにつかまりたかった
管理：このような危険があることを周知する安全のための研修が行われていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）104件
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
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Case:290
上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:180
フットボード側から転落しそうになる
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:254
ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる
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Case:51
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Case:391
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かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
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Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:239
床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
