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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
場面の説明
利用者の小指に火傷のような症状があり、要因を調べたところエアマットのモーターとの接触が疑われた。エアマットは旧式でモーターは40度近い温度だった
解説
エアマットのモーター部に限らず皮膚への部分的な接触は血流を阻害し、褥そうを発生させる危険要因となります。このケースではエアマットのモーター部がフットボード内側に置かれ接触しやすい位置であったこと、温度上昇も認められ低温火傷の可能性など皮膚に危険を及ぼす要因が複数存在したことがわかります。要因の特定が難しい場合でも複数の要因を予測して対応することは大切です。
参考要因
モノ：旧式のモーターでフットボードの内側に架けたり、マットレス上に置くことができる形状であった
モノ：フックが破損して外側に架けることが出来なかった
環境：部屋が狭くエアマットのモーターを外側に架ける十分なスペースがなかった
管理：体位交換の際などに、足先等がどこかに接触していないかを確認することが徹底されていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
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Case:216
引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
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ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
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頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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フットボード側から転落しそうになる
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支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
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エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:210
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Case:215
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Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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