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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった
場面の説明
心拍や呼吸を読み取るセンサーを利用している入居者が臥床しているのに離床と表示されたが、重大なことと認識せずに対応しなかった
解説
心拍や呼吸を読み取るセンサーでは、それらが読み取れない状態を離床と判断し表示するケースがあります。入床しているにもかかわらず離床と表示されている場合は心拍や呼吸が停止している状態を示し、亡くなっていることも考えられ、入室してベッドサイドで状態を確認すべきです。見守りセンサーの利用では、機器の特性を理解し状態に応じて訪室での確認を必須にするなどマニュアル化しておくことも重要です。
参考要因
人：部屋の入り口から入床していることが見えたので離床の表示が誤りだと思い込んでしまった
人：昨日まで元気だったので急変するとは思わなかった
モノ：離床の通知を主目的に設計された機器ではなかった
管理：実質的な離床センサーとして活用しており、心拍や呼吸の状態ごとの対応ルールを決めていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった
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