Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった
場面の説明
心拍や呼吸を読み取るセンサーを利用している入居者が臥床しているのに離床と表示されたが、重大なことと認識せずに対応しなかった
解説
心拍や呼吸を読み取るセンサーでは、それらが読み取れない状態を離床と判断し表示するケースがあります。入床しているにもかかわらず離床と表示されている場合は心拍や呼吸が停止している状態を示し、亡くなっていることも考えられ、入室してベッドサイドで状態を確認すべきです。見守りセンサーの利用では、機器の特性を理解し状態に応じて訪室での確認を必須にするなどマニュアル化しておくことも重要です。
参考要因
人：部屋の入り口から入床していることが見えたので離床の表示が誤りだと思い込んでしまった
人：昨日まで元気だったので急変するとは思わなかった
モノ：離床の通知を主目的に設計された機器ではなかった
管理：実質的な離床センサーとして活用しており、心拍や呼吸の状態ごとの対応ルールを決めていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）101件
-
Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
-
Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
-
Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
-
Case:180
フットボード側から転落しそうになる
-
Case:239
床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる
-
Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
-
Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
-
Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
-
Case:340
つかもうとした手すりが無く、バランスを崩して転倒しそうになる
-
Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:327
かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
-
Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
-
Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
-
Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
-
Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
-
Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
-
Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
-
Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
-
Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
Copyright 2000-2013 Association for Technical Aids, Inc. All rights reserved.
