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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：180
フットボード側から転落しそうになる
場面の説明
フットボードが高さが低かったため、ベッドから転落しそうになった
解説
事故は、往々にして「まさか」という状況で発生します。この事例ではなぜ足側に頭が向いたのか、さらになぜ落ちそうになっていたのか、その原因ははっきりしません。使用していたベッドは、ヘッドボードやベッドの柵（サイドレール）と比べてフットボードが低いタイプだったので、利用者がいざりながらフットボード側からベッドを降りようとしたのかもしれません。事故を防ぐ環境づくりには、心理的な要素の検討が必要な場合もあります。
参考要因
人：寝相が悪かった
人：認知症の症状があった
人：転落する危険があることを予知していなかった
モノ：ボードが簡単に乗り越えられる高さだった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）99件
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Case:216
引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
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Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:312
ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる
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Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
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Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
