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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:302
徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう
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Case:45
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Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
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Case:392
介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:294
歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる
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Case:327
かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
Case:400
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Case:180
フットボード側から転落しそうになる
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:31
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Case:38
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:212
ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる
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Case:326
フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる
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Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
