Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
-
Case:392
介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した
-
Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
-
Case:377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
-
Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
-
Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
-
Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
-
Case:289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
-
Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
-
Case:206
アームが開いており、転落しそうになる
-
Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
-
Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
-
Case:409
床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった
-
Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
-
Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
-
Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
-
Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
-
Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
-
Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
-
Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
-
Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
