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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:213
介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:217
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
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Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:187
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
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Case:255
電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
