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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
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Case:195
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Case:186
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Case:412
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Case:392
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Case:212
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Case:326
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かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
