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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
場面の説明
転倒したはずみで首が床置き形手すりの隙間に入り込んでしまい、抜けなくなってしまった
解説
実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来手すりを安全に使用できない人に用いたりすることで、かえって危険になってしまうことがあります。適切な配置を検討し、十分に説明することはもちろんですが、利用すること自体が適切であるかどうかの判断が重要です。
参考要因
モノ：ちょうど頭が入り込んでしまう隙間があった
環境：設置場所が悪かった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
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Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
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Case:399
介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:229
床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる
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Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
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Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:205
床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:206
アームが開いており、転落しそうになる
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
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Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
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Case:289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
